Il recente dibattito sui tagli previsti dalla manovra economica (manovra finanziaria 2012 – 2014) e gli ultimi dati pubblicati sulla spesa sanitaria regionale (spesa sanitaria) ha riproposto un dibattito già noto e ampiamente discusso negli ambienti economici: il rapporto tra spesa sanitaria e federalismo.
Sebbene le ragioni del sì e quelle del no abbiano trovato recentemente facile presa nell’agone politico, bisogna riconoscere che il risultato dell’attuale manovra ha le sue origini in un passato remota che troppo spesso si tende a dimenticare. La difficoltà nel governare la spesa politica da qui a qualche anno sarà un problema squisitamente regionale con buona pace di chi sostiene la centralità dello stato nelle scelte di governance sanitaria. Questo non tanto per il contingente schieramento politico ma per l’indirizzo della costituzione che muove un perenne, impercettibile ma costante movimento da uno stato centralizzato ad uno con prerogative prevalentemente di decentramento in cui la sanità svolgerà un ruolo cardine nelle scelte politiche e nei risultati in termini di efficienza politica.

Qual è la sottile linea rossa che lega la sanità al federalismo?
I padri costituenti optarono nel 1947 per introdurre in Italia la democrazia rappresentativa con forma di governo parlamentare, la scelta caratterizzante della Costituzione fu l’introduzione dello stato regionale e quindi l’istituzione della regione come ente territoriale intermedio tra enti locali minori e Stato. Con l'art 119. si costituisce l’autonomia politica delle regioni garantendone l’autonomia finanziaria di entrata e di spesa.

Contestualmente sempre nella Costituzione troviamo due articoli fondamentali per il futuro della sanità in ottica federalista: Art 32: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della comunità …” e l’ Art 117 “La Regione emana ... norme legislative … in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera …". . questi due articoli appartengano a due titoli decisamente diversi. Nel primo caso infatti l’articolo è inserito nel titolo II che si occupa dei rapporti etico sociali nell’ambito dei diritti e doveri dei cittadini mentre il secondo fa parte del famoso titolo V e definisce l’ambito del potere legislativo regionale. Entrambi gli articoli riconoscono l’autonomia da parte del cittadino nella scelta delle cure e identificano il ruolo di centralità degli enti nella fornitura della salute. Sebbene non appaia con chiarezza si può percepire la volontà dei padri fondatori di attribuire alla tutela della salute una duplice valenza: lo stato che ne garantisce i principi fondamentali ma implicitamente si impegna a delegare alla regione l’assistenza secondo le richieste del singolo cittadino e quindi la regione contratta sul territorio secondo istanze particolari e mutevoli le diverse necessità in materia sanitaria. Tutto questo rappresenta in nuce il rapporto tra federalismo e santità.

Con la Legge 16/05/70 n. 281 “Provvedimento finanziari per l'attuazione delle Regioni a statuto ordinario” prende ufficialmente il via il percorso l’attività delle Regioni che a vario titolo domineranno la scena politica dei successivi 20 anni. Sempre nello stesso decennio la Legge 23 dicembre 1978, n. 833 "Istituzione del servizio sanitario nazionale" determina la creazione del nuovo servizio sanitario che inserisce nel nuovo modello sanitario (passaggio dal modello Bismarck a quello Beveridge) il concetto di azienda e quindi di libero mercato.
L’ulteriore evoluzione in campo sanitario è rappresentata dall’attuazione del modello aziendale con il d.lgs. n. 502, 30/12/92, “Aziendalizzazione del sistema sanitario” e dopo pochi anni l’approvazione della Riforma ter, d.lgs. n. 229, 19/06/99 “Federalismo sanitario, patto di stabilità e interventi a garanzia della coesione e dell’efficienza del Servizio Sanitario Nazionale”. Questi due provvedimenti che a tutt’oggi sono comunque da considerarsi parte di una riforma sanitaria incompiuta hanno definitivamente cambiato il modo di fare sanità in Italia. Dal punto di vista delle scelte di governo, lo spartiacque è rappresentato dalla riforma del titolo V della Costituzione che rappresenta a pieno titolo la definitiva maturazione in senso regionale dello Stato italiano (Lgs. Costituzionale n. 3 18/10/01 “Riforma del Titolo V”).

Questo doppio binario trova il suo incontro nel 2009 con l’approvazione della Lgs. n. 42, 05/05/09. La legge costituisce la definitiva attuazione dell'articolo 119 della Costituzione, assicurando autonomia di entrata e di spesa di comuni, province, città metropolitane e regioni e garantendo i principi di solidarietà e di coesione sociale, in maniera da sostituire gradualmente, per tutti i livelli di governo, il criterio della spesa storica e da garantire la loro massima responsabilizzazione e l'effettività e la trasparenza del controllo democratico. A tali fini, la presente legge reca disposizioni volte a stabilire in via esclusiva i principi fondamentali del coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario, a disciplinare l'istituzione ed il funzionamento del fondo perequativo per i territori con minore capacità fiscale per abitante nonché l'utilizzazione delle risorse aggiuntive e l'effettuazione degli interventi speciali di cui all'articolo 119, quinto comma, della Costituzione perseguendo lo sviluppo delle aree sotto utilizzate nella prospettiva del superamento del dualismo economico del Paese. Nel definire i principi fondamentali del sistema di finanziamento delle autonomie territoriali, la legge distingue le spese che investono i diritti fondamentali di cittadinanza, quali sanità, assistenza, istruzione e quelle inerenti le funzioni fondamentali degli enti locali - per le quali si prevede l’integrale copertura dei fabbisogni finanziari - rispetto a quelle che, invece, vengono affidate in misura maggiore al finanziamento con gli strumenti propri della autonomia tributaria, per le quali si prevede una perequazione delle capacità fiscali, ossia un finanziamento delle funzioni che tiene conto dei livelli di ricchezza differenziati dei territori.
Da qui il servizio sanitario nazionale si inserisce nel nuovo corso del sistema federalista.